S p ä t f o l g e n  Home

Spätfolgen von Lebererkrankungen

Bei jedem Körperorgan können länger andauernde bzw. chronische Belastungen zu gravierenden gesundheitlichen Spätfolgen führen. Bei Lebererkrankungen können sich diese Folgeschäden in einer zunehmenden Fibrosierung (Bildung von Bindegewebe/Vernarbung der Leber) bis hin zur Ausprägung einer Leberzirrhose (einer nicht umkehrbaren Zellumwandlung der Leber) äußern, die wiederum als häufigste Ursache für die Entstehung eines primären Leberkarzinoms (Leberkrebs/HCC) betrachtet werden muss.

Dauerhafte Belastungen der Leber ergeben sich vorrangig aus dem Vorliegen einer chronischen Hepatitis B oder C, langjährigem Alkoholmissbrauch, einer Autoimmunhepatitis, PBC (einer primär biliären Zirrhose mit einer Entzündung der kleinen Gallenwege), NASH (der nicht alkoholischen Fettleberhepatitis) und ASH (alkoholischer Fettleberhepatitis) sowie durch andere Erkrankungen, wie z.B. der Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) und der Kupferspeicherkrankheit (Wilson-Krankheit), einer Cholangitis (dem gestörten Gallefluss mit einer Entzündung größerer Gallenwege) sowie einigen Störungen des Herz-/Kreislauf-systems. Seltener erfolgt die Schädigung auf Grund von jahrelangem Gebrauch bestimmter Medikamente, durch häufigen Kontakt mit bestimmten chemischen Stoffen und als Folge von Tropenkrankheiten. Als häufigste Ursachen für eine Leberzirrhose (mit zusammen 80-90 %) gelten die chronische Entzündung durch Hepatitis B und C sowie Alkoholmissbrauch.

Leberfibrose
Die Leberfibrose zeichnet sich durch eine deutlich vermehrte Bindegewebsansammlung in der Leber aus. Bei einer derart ausgeprägten Bindegewebsanhäufung (Fibrosierung) kann es zur Zerstörung des normalen anatomischen Läppchenaufbaus und damit der Architektur der Leber kommen: funktionierendes Lebergewebe wandelt sich um in schrumpfendes und funktionsloses Binde- und Narbengewebe. Eine gering bis mäßig ausgeprägte Fibrose bereitet in der Regel kaum Beschwerden. Die fortgeschrittene Fibrosierung der Leber führt dann zunächst meistens zu einer Vergrößerung des Organs, die sich durch ein Druckgefühl im Bereich des Oberbauches bemerkbar machen kann. Je nach Grunderkrankung bzw. Art der dauerhaften Belastung des Organs, ist eine gering- bis mäßiggradige Leberfibrose durch die Anwendung angemessener Maßnahmen (z.B. durch Alkoholkarenz) und therapeutischer Möglichkeiten (z.B. der Therapie einer chronischen viralen Infektion) als behandelbar zu betrachten. Das Fortschreiten einer Fibrose (Progression) kann auf diese Weise in vielen Fällen aufgehalten werden bzw. sich sogar als umkehrbar (reversibel) erweisen.

Leberzirrhose
Eine Leberzirrhose beschreibt die nicht umkehrbare Zerstörung von Lebergewebe, das sich als Folge andauernder Schädigung unterschiedlicher Ursachen und als Endpunkt eines chronischen Prozesses komplett zu Narben- und Bindegewebe umwandelt. Die Symptome sind vielfältig und nicht immer eindeutig. Der Entstehungsprozess einer Zirrhose verläuft häufig schleichend; sie wird daher leider in vielen Fällen erst durch das Auftreten von konkreten Komplikationen diagnostiziert. Bei Vorliegen einer Leberzirrhose wird der Blutfluss durch die Leber zunehmend durch die bereits entstandenen Vernarbungen behindert und bewirkt eine Blutdruckerhöhung in der Pfortader (große Lebervene). Neben den dadurch bedingten Durchblutungsstörungen kennzeichnet sich das Erkrankungsbild der Zirrhose durch eine Verminderung der Stoffwechselleistungen der Leber. Bei einer zunächst kompensiert verlaufenden Zirrhose treten keine bedrohlichen Probleme auf. Im Ablauf von einigen Jahren ist aber davon auszugehen, dass sich spezifische Komplikationen einstellen. Die Zirrhose wird dann als dekompensiert bezeichnet.

Komplikationen der Leberzirrhose:

• Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagus-Varizen)
  Eine Varizenblutung ereignet sich auf Grund der durch die Zirrhose ausgelösten portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck): das aus dem Darm kommende Blut kann nur erschwert durch die vernarbte bzw. geschrumpfte Leber fließen, als Folge bilden sich Krampfadern, die unter Druck platzen und bluten können.
• Bauchwassersucht (Aszites) und Wasseransammlung in Beinen und Füßen (Ödeme)
  An der Bildung von Wasseransammlungen können mehrere Faktoren beteiligt sein: Wasser und Lymphflüssigkeit werden durch den erhöhten Druck in freie Räume abgegeben. Die Leistungsschwäche der Leber führt darüber hinaus zu einer verminderten Produktion von Bluteiweißen (Albumin), die normalerweise Wasser in den Gefäßen binden. Salze (Natrium) werden unter Beteiligung der Nieren schlecht ausgeschieden, die im Körper verbliebenen Salze stören den Flüssigkeitshaushalt und begünstigen so die Ansammlung von Wasser.
• Hirnfunktionsstörungen (hepatische Enzephalopathie)
  Die eingeschränkte Leberfunktion und die Entwicklung von Umgehungskreisläufen führen zu einer mangelhaften Entgiftung des Blutes. Viele Giftstoffe (z.B. Ammoniak) gelangen so in den Kreislauf und können eine Hirnfunktionsstörung auslösen (hepatische Enzephalopathie). Zu den Beschwerden der HE zählen z.B. Schlaf- und Koordinationsstörungen, Vergesslichkeit, Zittern der Hände (Flapping Tremor) bis hin zu Verwirrung und Koma.
• Milzvergrößerung, Blutbildveränderungen und erhöhte Blutungsneigung
  Die Produktion von Blutgerinnungsfaktoren (Quick-Wert/TPZ) in der Leber ist durch eine Zirrhose herabgesetzt. Da eine Vergrößerung der Milz ebenfalls zum Krankheitsbild zählt, ergibt sich zusätzlich ein verstärkter Abbau von Thrombozyten (Blutplättchen).
• Nierenfunktionsstörung (hepatorenales Syndrom)
  Ein hepatorenales Syndrom ist eine schwere Funktionsstörung der Nieren, die sich durch eine Durchblutungsstörung kennzeichnet und auf Hormon- und Stoffwechselveränderungen im Zusammenhang mit einer weit fortgeschrittenen Lebererkrankung zurückzuführen ist.
• Lungenfunktionsstörung (hepatopulmonales Syndrom)
  Im Rahmen der Lebererkrankung kann es zu einer Unterversorgung der Lungen mit Sauerstoff kommen (deutliche Erniedrigung der Sauerstoffkonzentration im Blut).
• Pruritus (Juckreiz)
  Eine Leberzirrhose kann zu einem starken Juckreiz führen, der von den Betroffenen oft als wesentliche Beeinträchtigung empfunden wird.
• Abbau der Knochendichte (Osteoporose) und der Muskulatur

• Abgeschlagenheit, Schwäche und Müdigkeit

• Neigung zu Infektionen

• Hautveränderungen

• Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom/HCC)
  Ein primäres hepatozelluläres Karzinom bildet sich fast immer auf Grundlage einer bereits bestehenden Zirrhose (Ausnahme: chronische Hepatitis B).

Da eine einmal komplett ausgebildete Zirrhose nicht mehr rückbildungsfähig ist, ist es von größter Bedeutung, die Diagnose frühzeitig zu stellen, um durch eine geeignete Therapie oder Vorbeugung die Entwicklung einer Leberzirrhose aufzuhalten bzw. zu verhindern. Als sicherste Methode, den Zustand der Leber zu überprüfen und zu veranschaulichen, gilt die Entnahme und Auswertung einer Biopsie (Gewebeprobe). Das Fortschreiten der Erkrankung wird dabei in vergleichbaren Skalierungen erfasst und beurteilt, die als Staging (für die Vernarbung/Fibrosierung) bzw. als Grading (für den Entzündungsgrad) bezeichnet werden:

Staging - Fibrosierung und Architekturzerstörung der Leber:
Ishak	METAVIR	Batts/Ludwig	Desmet/Scheuer
1	F 0 = keine Fibrose	0 = keine Fibrose	0 = keine Fibrose
1/2	F 1 = portale Fibrose	1 = portale Fibrose	1 = milde/geringgr. Fibrose
3	F 2 = selten Septen	2 = periportale Fibrose	2 = mäßige/mittelgr. Fibrose
4/5	F 3 = viele Septen	3 = septale Fibrose	3 = schwere/hochgr. Fibrose
6	F 4 = Zirrhose	4 = Zirrhose	4 = Zirrhose
Grading - Entzündungsgrad der Leber:
Grad	nach HAI-Score	Entzündung
1	1 - 3	minimal
2	4 - 8	mild / geringgradig
3	9 -12	mäßig / mittelgradig
4	13 - 18	schwer / hochgradig

Die individuellen Funktionsstörungen und der Schweregrad einer Leberzirrhose werden zusätzlich klassifiziert gemäß der

Einteilung nach Child-Pugh:
Befund	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Albumin (g/l)	> 3,5	3,0 bis 3,5	< 3,0
Bilirubin (mg/dl)	< 2,0	2,0 bis 3,0	> 3,0
Aszites	nein	kontrolliert	refraktär
Quick- Wert (%)	> 70	40 bis 70	< 40
Enzephalopathie	keine	mäßig	schwer
Bewertung: 5-6 Punkte: Child A 7-9 Punkte: Child B 10-15 Punkte: Child C

Behandlung der Leberzirrhose
Die medikamentöse Behandlung einer Leberzirrhose ist kaum möglich. Solange sich die Erkrankung nicht in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, kann die Progression der Zirrhose jedoch verlangsamt werden. Hier gilt es vor allem, die Grunderkrankungen zu behandeln, z.B. durch die Therapie der chronischen Hepatitis, Alkoholverzicht bei alkoholbedingter Zirrhose, die Durchführung einer immunsuppressiven Therapie bei einer Autoimmunhepatitis oder die Aderlasstherapie bei einer Hämochromatose. Um die Leber nicht unnötig zu belasten, sollten nur wirklich unverzichtbare Medikamente eingenommen werden. Die Ernährung sollte vitaminreich, salzarm und insgesamt ausgewogen sein. Die verstärkte Zufuhr von verzweigtkettigen Aminosäuren scheint sich bei Zirrhotikern günstig auszuwirken, eine Einschränkung der Eiweißaufnahme wird heute nicht mehr angeraten. Bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose richten sich die Behandlungsmöglichkeiten vorrangig gegen mögliche Komplikationen: um die Flüssigkeitsansammlung bei Aszites zu reduzieren, werden z.B. harntreibende Mittel eingesetzt. Auch das Ablassen des Bauchwassers durch Punktion kann angezeigt sein. Bei Pfortaderhochdruck und Ösophagus-Varizen wird bei entsprechender Indikation der Blutdruck und damit auch der Druck in den Krampfadern der Speiseröhre abgesenkt. Die Symptome einer hepatischen Enzephalopathie können durch den Einsatz von Lactulose und Ornithin-Aspartat vermieden bzw. abgemildert werden.

Leberkrebs (HCC)
Leberkarzinome entstehen (bei Erwachsenen) fast immer auf der Grundlage einer bereits bestehenden Leberzirrhose und als Folge langjähriger Leberschädigungen. Leberkrebs ist eine bösartige, das heißt unkontrolliert wachsende und sich weiter ausbreitende Neubildung von Gewebe in der Leber. Die häufigste Krebsart in der Leber ist das HCC (hepatozelluläres Karzinom). Insbesondere Patienten mit einer durch eine chronische Hepatitis-C-Infektion erworbenen Leberzirrhose haben ein hohes Risiko, ein Leberzellkarzinom zu entwickeln: die jährliche Rate liegt hier bei ca. 1–5 %. Eine regelmäßige Kontrolle durch den Einsatz bildgebender Verfahren (Sonographie, Computer- und Magnet-Resonanz-Tomographie) kann hier als angemessene Maßnahme erachtet werden, die Bildung eines Tumors auszuschließen bzw. in einem frühen Entwicklungsstadium zu entdecken. In Ergänzung dazu ist es ratsam, in kurzen zeitlichen Abständen eine Bestimmung des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein (AFP) durchzuführen. Die Risikovermeidung ist bei dieser Krebsart besonders wichtig: die Heilungsaussichten bei Leberkrebs gehören leider immer noch zu den ungünstigsten aller Krebsarten.

Akutes Leberversagen
Das akute Leberversagen beschreibt einen Prozess, bei dem der Patient innerhalb weniger Tage in ein lebensbedrohliches Koma fällt. Es geht mit einem Verlust aller Leberfunktionen einher. Als Ursache gelten Vergiftungen, Medikamente, Drogen und Viren. In ca. 50 % der Fälle bleibt der Grund jedoch unklar.

Lebertransplantation (LTX)
Das Leben von Menschen mit chronischem oder akutem Leberversagen ist oft nur durch eine Transplantation zu retten. Bei einer Lebertransplantation wird die Leber eines Spenders auf einen Empfänger übertragen. Die fremde Leber übernimmt im Körper des Empfängers die Funktion der erkrankten Leber. In manchen Fällen wird eine Lebendlebertransplantation durchgeführt, bei der ein Teil des Organs eines Angehörigen verpflanzt wird. Eine Lebertransplantation wird notwendig, wenn sich eine Lebererkrankung in einem fortgeschrittenen Stadium befindet und eine andere Behandlung nicht mehr möglich ist. Unter den insgesamt ca. 45.000 Personen, die sich in Europa zwischen 1988 und 2003 einer Lebertransplantation unterzogen, waren 12 % HCC-Patienten und 58 % Zirrhotiker (davon 41 % auf der Grundlage einer viralen Infektion und 32 % durch Alkohol). Die Verteilung der Organe unterliegt in Deutschland der Vermittlung von "Eurotransplant" und orientiert sich an der Dringlichkeit der individuellen gesundheitlichen Umstände der Anwärter. Um einen Platz auf der Warteliste für den Erhalt einer Leber zu belegen, sind mindestens 7 Punkte gemäß der Child-Pugh-Klassifizierung nachzuweisen. Wegen des Mangels an Spenderorganen versterben jedoch viele der gelisteten Patienten während der Wartezeit.

© Christiane Hermann 2006